Un nuevo enfoque para el manejo del asma moderado a grave ha despertado interés y llevado a pautas actualizadas para los pacientes. Sin embargo, los estudios realizados hasta la fecha no se han centrado en los grupos que enfrentan una carga desproporcionada de complicaciones por esta afección: las poblaciones afroamericana o negra y la hispana, latina o latinx. Estas personas tienen índices más altos de visitas a salas de emergencia y de hospitalización, y un índice de mortalidad por asma que es aproximadamente el doble que el de las personas blancas. Las intervenciones para reducir esta disparidad han requerido mucho trabajo y han tenido resultados diversos.
En el estudio PREPARE ("PeRson EmPowered Asthma RElief"), pacientes afroamericanos y latinx con asma recibieron instrucciones de usar corticosteroides inhalados (ICS, en inglés) cuando usaban un medicamento de alivio para el asma o un nebulizador, además de los medicamentos que tomaban habitualmente. En los datos presentados en la reunión anual de 2022 de la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología (AAAAI) y publicados simultáneamente en The New England Journal of Medicine, investigadores de Brigham and Women's Hospital y sus colaboradores mostraron que esta nueva intervención disminuyó el riesgo de exacerbaciones graves del asma en un 15 % (0,13 exacerbaciones por paciente por año) y redujo los síntomas del asma y los días de días de incapacidad en pacientes afroamericanos y latinx con asma moderado a grave. La reducción de 0,13 en exacerbaciones fue equivalente a las reducciones observadas en estudios previos que llevaron al Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre a actualizar sus recomendaciones para pacientes con asma de moderada a grave.
"A pesar del enfoque en las intervenciones, una carga desproporcionada del asma aún recae sobre las poblaciones subatendidas de los Estados Unidos", dijo el director del estudio, Elliot Israel, MD, que ocupa la Cátedra Gloria M. y Anthony C. Simboli en Investigación del Asma, y es Director de Investigación Clínica en la División de Atención Pulmonar y de Cuidados Críticos del Brigham. "Los resultados del estudio PREPARE nos muestran que podemos ayudar a reducir el impacto del asma mediante la intervención simple y centrada en el paciente de que usen corticosteroides inhalados siempre que usan su inhalador de rescate o nebulizador para tratar los síntomas. Esta intervención es eficaz, fácil de implementar y de usar, y de bajo costo."
Los estudios previos de una estrategia conocida como SMART han indicado que, en pacientes con asma moderada a grave, el uso de una combinación de corticosteroides inhalados con formoterol (un medicamento de alivio de acción prolongada) dos veces al día y cuando surgen síntomas podría ayudar a controlar los síntomas del asma mejor que si sólo se les indica que usen corticosteroides inhalados con formoterol dos veces al día. Sin embargo, la mayoría de estos estudios no era del mundo real y no tenían en cuenta que la mayoría de los pacientes no usan sus medicamentos dos veces al día. Además, un porcentaje alto de los pacientes con asma moderada a grave usan nebulizadores, y los estudios no permitían participantes que usaran nebulizadores. También excluían a los que fumaban, tenían otras enfermedades o no cumplían con criterios específicos en las pruebas respiratorias. Pero lo más importante es que no incluían a muchos pacientes afroamericanos o latinx. Y la aplicación de esas estrategias requiere cambios en los regímenes de asma y la cobertura de los seguros varía.
El Dr. Israel y sus colegas diseñaron el estudio PREPARE para averiguar si un tratamiento que es fácil para el paciente y para el profesional de la salud y que no requiere cambiar la medicación habitual (tomar un corticosteroide inhalado cada vez que se usan medicamentos de alivio o nebulizadores) podría ayudar a mejorar los resultados en el mundo real de las poblaciones que están subrepresentadas en la investigación pero padecen una carga desproporcionada de la afección.
Uno de los aspectos únicos de PREPARE fue el grado de compromiso de los pacientes y su participación en el diseño y la implementación del estudio. Los investigadores colaboraron con adultos afroamericanos y latinx con asma y con proveedores de cuidados (llamados socios del paciente), que son coautores del artículo en el New England Journal of Medicine.
"Lo que distingue a este estudio de otros es que nos hemos centrado exclusivamente en las poblaciones de pacientes que enfrentan disparidades significativas en los resultados del asma, y que las hemos incluido en la optimización del estudio", dijo el Dr. Juan Carlos Cardet, de la Universidad del Sur de Florida, un coinvestigador del estudio.
"Creo que la colaboración con los pacientes fue lo que contribuyó al éxito de este estudio", dijo Israel. "Tenemos que pensar en intervenciones que coloquen al paciente en el centro de la atención y que diseñen nuestros estudios de manera inclusiva, especialmente de las poblaciones que sufren una carga desproporcionada de la morbilidad".
PREPARE fue un estudio aleatorizado, abierto y pragmático realizado entre noviembre de 2017 y abril de 2021 en 19 sitios continentales de Estados Unidos y Puerto Rico. El estudio incluyó a 1.201 adultos con asma de moderada a grave que fueron distribuidos al azar en dos grupos. Uno recibió instrucciones de usar corticosteroides inhalados (ICS) según fuera necesario (grupo "Patient-Activated Reliever-Triggered ICS" o PARTICS en inglés) además de la atención habitual (UC), y el otro grupo recibió instrucciones de continuar con la atención habitual (grupo de control). Los participantes fueron seguidos durante 15 meses. Hubo una sola visita de estudio, y en ella, los participantes recibieron instrucciones, completaron cuestionarios y vieron un video apropiado de acuerdo al grupo al que habían sido asignados al azar. Todos los materiales estuvieron disponibles en español.
Más del 70 por ciento de los participantes informaron que habían tenido al menos una exacerbación del asma en el año anterior, y el 67 por ciento informó que usaba un nebulizador como tratamiento de alivio rápido.
En los participantes en el grupo PARTICS+UC, la tasa anualizada de exacerbaciones graves de asma fue de 0,69 por paciente, mientras que en el grupo de control fue de 0,82. Estas personas también tuvieron mejores puntuaciones en control del asma y síntomas que las del grupo de control. Además, perdieron menos días de estudio o de trabajo y de actividades habituales que las del grupo de control (13,4 y 16,8 días respectivamente).
Los autores señalan que se trató de un estudio abierto y que los corticosteroides inhalados se ofrecieron sin costo alguno, pero el uso adicional total calculado del medicamento de control fue de 1,1 botes de inhalador al año, mucho menos que el utilizado en los estudios SMART. Las mujeres están sobrerrepresentadas en PREPARE, pero dos tercios de los pacientes adultos con asma son mujeres.
"Esta intervención parece ser una estrategia fácil de implementar que mejora los resultados de los pacientes afroamericanos y latinx", dijo el Dr. Israel. "El resultado se logró después de una sola cita, y parecía una manera duradera, rentable y centrada en el paciente de reducir las exacerbaciones graves del asma".
Revelaciones: El estudio fue financiado por el Patient-Centered Outcomes Research Institute. Los servicios adicionales de corticosteroides inhalados y de farmacia fueron prestados por Teva Pharmaceuticals. Los medidores de óxido nítrico exhalado fueron provistos generosamente por Circassia Pharmaceuticals Inc.
Financiamiento: Este trabajo recibió el apoyo de un Premio a Proyectos de Programa concedido por el Patient-Center Outlook Research Institute (PCORI) (PCS-1504-30283) a Elliot Israel de Brigham and Women's Hospital. Todas las afirmaciones contenidas en este informe, incluidos sus resultados y conclusiones, son exclusivamente de los autores y no representan necesariamente las opiniones del PCORI, ni de su Consejo de Administración ni del Comité de Metodología. El trabajo de Elliot Israel recibió el apoyo adicional de la Cátedra Gloria M. y Anthony C. Simboli en Investigación del Asma. El trabajo de Juan Carlos Cardet fue financiado además por el subsidio #K23AI125785 del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID), y el subsidio #AI-835475 de la Asociación Pulmonar Americana (ALA) y la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología (AAAAI). Los inhaladores QVAR® and QVAR Redihaler® y el apoyo para la farmacia AssistRx (Orlando, FL) fueron provistos generosamente por Teva Branded Pharmaceuticals Products R&D, Inc. (Malvern, PA). Los dispositivos NIOX VERO® para medir el óxido nítrico exhalado fueron provistos generosamente por Circassia Pharmaceuticals, Inc. (Morrisville, NC).
Documento citado: Israel E et al. "Reliever-triggered inhaled steroid in Black and Latinx adults with asthma" New England Journal of Medicine DOI: 10.1056/NEJMoa2118813.
